Erfahrungen mit einer neuen, bronchoskopiegestützten Katheter-Laryngotracheal-Anästhesietechnik bei Patienten mit intraoperativer intracerebraler Funktionstestung im Wachzustand

Minardi, Anna GND

Wachkraniotomien sind Operationen zur Behandlung therapierefraktärer Epilepsien, fortgeschrittenem Parkinson-Syndrom oder Exstirpation intrakranieller Raumforderungen in der Nähe eloquenter Areale und mit intraoperativer cerebraler Funktionstestung am exponierten Gehirn. Die Herausforderung für den Anästhesiologen während der Wachphase ist einerseits
die Kooperation des Patienten bei Schmerzarmut zu ermöglichen, andererseits aber die Kontrolle über Vitalvariablen und Atemweg zu behalten sowie eine sichere Reintubation trotz in Mayfield-Klemmen fixiertem, oft stark rotierten Kopf zu gewährleisten.
Ziel war es, mittels retrospektiv ausgewerteten Daten von 78 Patienten, unsere Erfahrungen mit einer neuen, bronchoskopiegestützten Laryngotrachealanästhesie-Technik im Rahmen
der Asleep-Awake-Asleep-Sequenz aufzuzeigen. Die Atemwegssicherung erfolgt dabei zunächst durch transnasale endotracheale Intubation mit einem Woodbridge-Spiraltubus, an den zwei Periduralkatheter mit endständigem Loch fixiert wurden. Dadurch wird intraoperativ 4 ml h-1 Lidocain 4% verabreicht, um eine laryngotracheale Anästhesie mit Tubustoleranz auch im Wachzustand zu erzeugen. Vor intraoperativer Extubation und
Beginn der Wachphase wird unter videobronchoskopischer Kontrolle ein 210 cm langer flexibler J-Tip Metalldraht tief in den rechten Hauptbronchus platziert. Wird der Patient wach, atmet ausreichend und folgt Kommandos, werden Tubus mit Bronchoskop gemeinsam unter Hinterlassung des Drahtes in der Lungenperipherie in den Epipharynx zurückgezogen und die cerebrale Funktionstestung (meist Bildinhaltbenennung und Sprachtestung) beginnt.
Nach deren Abschluss werden sequentiell Bronchoskop und nachfolgend Tubus über den im Bronchialbaum verbliebenen Metalldraht wieder in die Trachea eingeführt, sodann Bronchoskop und Draht entfernt und die Allgemeinanästhesie erneut eingeleitet. Variablen wie Blutdruck (invasiv), Herzfrequenz, arterielle Sauerstoffsättigung (Pulsoxymetrie), arterielle Sauerstoff- und Kohlendioxidpartialdrucke wurden zum Teil sehr engmaschig
dokumentiert.
Wichtigstes Ergebnis war, dass die bronchoskopische Reintubationstechnik über den Platzhalterdraht in allen Fällen komplikationslos und zügig erfolgreich war, während in der Literatur bei Nutzung von Larynxmasken zur Reintubation in 15% der Fälle von einer schwierigen oder unmöglichen Reintubation berichtet wird. Trotz nur punktuell durchgeführter Blutgasanalysen und zumeist asymptomatischer Patienten wurde in 31% der Fälle in der Wachphase eine zum Teil ausgeprägte Hyperkapnie nachgewiesen, in einigen Fällen
auch Hypoxämien mit arteriellen Sauerstoffsättigungen unter 90 %. Dies spricht für die Notwendigkeit noch engmaschigerer Bestimmungen der Blutgaspartialdrucke während der Wachphase.
Die vorgestellte neue Technik des Atemwegsmanagements bei Wachkraniotomien ist demnach jedenfalls in unseren Händen sehr erfolgreich, komplikationsarm und sicher und damit zumindest eine Alternative für die anästhesiologische Versorgung von Wachkraniotomie-Patienten.

Awake craniotomies are performed for the treatment of refractory epilepsy as well as for deep brain stimulation in advanced Parkinson’s disease and for extirpation of intracranial tumors located near eloquent areas and include intraoperative cerebral function testing on the exposed brain. The challenge for the anaesthetist is to enable the patient’s cooperation during the awake phase of the operation by relieving the pain and maintaining control over the vital variables and the airway as well as to assure safe reintubation despite the head being strongly roated and fixed in Mayfield clamps. The aim of this thesis was to review our experiences with a new bronchoscopy-assisted laryngotracheal anaesthesia technique in the context of the Asleep-Awake-Asleep sequence by means of retrospectively evaluated data from 78 patients. The airway is initially secured by transnasal endotracheal intubation with a Woodbridge spiral tube to which two peridural catheters with terminal holes are attached. Through these, 4 ml h-1 lidocaine 4 % is adminis-
tered intraoperatively to evoke laryngotracheal anaesthesia with endotracheal tube tolerance even when awake. Prior to intraoperative extubation and the beginning of the awake phase, a 210 cm long flexible J-Tip metal wire is placed deep into the right main bronchus under videobronchoscopic control. Once the patient is awake, apparently breathes sufficiently and follows commands, both the endotracheal tube and bronchoscope are withdrawn into the epipharynx, leaving the wire in the lung periphery, and the cerebral function test (usually image content naming and speech testing) can begin. After completion of the functional tests, the bronchoscope and subsequently the endotracheal tube is inserted into the trachea over the remaining metal wire, then the bronchoscope and wire are removed and general
anaesthesia is again induced. Variables such as blood pressure (invasive), heart rate, arterial oxygen saturation (pulse oximetry), arterial oxygen and carbon dioxide partial pressures were measured. Most important, the described bronchoscopic reintubation technique using the placeholder wire was successful without complications and quickly in all cases. In contrast, when trying to place a laryngeal mask, difficult or impossible reintubation is reported in 15 % of cases in the literature. It was remarkable that even with occasional blood gas analyses during the awake phase and mostly asymptomatic patients, we found hypercarbia in 31 % of cases, sometimes profound, and hypoxaemia with arterial oxygen saturation below 90 % occurred in some cases. This underlines that even closer and more frequend determination of blood gas partial pressures during the awake phase is required.
The presented new technique of airway management in awake-craniotomies is, at least in our hands, very successful, low in complications and safe and therefore, it is a viable alternative for the anaesthesia care of awake-craniotomy patients.

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Minardi, A., 2021. Erfahrungen mit einer neuen, bronchoskopiegestützten Katheter-Laryngotracheal-Anästhesietechnik bei Patienten mit intraoperativer intracerebraler Funktionstestung im Wachzustand. https://doi.org/10.17185/duepublico/73686
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