2. Der Spannungskopfschmerz
2.1. Symptome
Der Spannungskopfschmerz geht mit dumpf-drückenden, bilateralen Kopfschmerzen einher, die teilweise frontal, teilweise okzipital, auch parietal oder holozephal lokalisiert sind. Die Patienten beschreiben den Schmerz wie einen "zu engen Hut", ein "Band um den Kopf", das Gefühl, der "Kopf" sei in einen "Schraubstock eingepreßt", das Gefühl "des Nicht-klar-denken-Könnens", der "Benommenheit" oder dass der "Kopf nicht ganz frei sei". Der Kopfschmerz ist häufig nur von mittelschwerer Intensität und schränkt in der Regel die Arbeitsfähigkeit nicht wesentlich ein. Unter körperlicher Belastung kommt es gelegentlich zu einer leichten Zunahme. Vegetative Begleiterscheinungen wie Übelkeit, Erbrechen, Lärm- oder Lichtempfindlichkeit bzw. Durchfall fehlen oder sind nur gering ausgeprägt. Initial sind die Kopfschmerzen morgens beim Aufwachen am ausgeprägtesten und nehmen im Laufe des Tages ab
( 11 ).
2.2. Definition
Man unterscheidet nach Häufigkeitskriterien den episodischen Spannungskopfschmerz vom chronischen Spannungskopfschmerz (Headache Classification Committee, 1988) (23). Der episodische Spannungskopfschmerz tritt nur gelegentlich für 1 bis 2 Tage auf. Treten die Kopfschmerzen an durchschnittlich mehr als 15 Tagen pro Monat oder mehr als 180 Tagen im Jahr auf, spricht man vom chronischen Spannungskopfschmerz. Chronischer Spannungskopfschmerz tritt primär auf oder entwickelt sich aus dem episodischen Spannungskopfschmerz.
2.3. Epidemiologie
Der Spannungskopfschmerz ist nach der Migräne die zweithäufigste Manifestation nichtsymptomatischer Kopfschmerzen. 25% aller Menschen leiden unter gelegentlichem Spannungskopfschmerz, 3%-10% der Bevölkerung unter häufigen Spannungskopfschmerzen (33, 69). Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt mit 25-30 Jahren höher als das der Migräne. Frauen sind häufiger betroffen (3:1) (37). Die Prävalenz des Spannungskopfschmerzes bei Kindern beträgt 6,8% (34).
2.4. Therapeutische Prinzipien
Die Pathophysiologie des Spannungskopfschmerzes ist weitgehend ungeklärt. Für die ungeklärte Pathogenese spricht auch die Vielzahl der Bezeichnungen für den Spannungskopfschmerz wie Muskelkontraktionskopfschmerz, vasomotorischer Kopfschmerz, psychogener Kopfschmerz oder Konversionskopfschmerz. Spannungskopfschmerz ist viel seltener als früher vermutet Ausdruck einer somatisierten Depression (15), meist kommt es allerdings reaktiv zu einer depressiven Verstimmung infolge der täglichen Schmerzen (55).
2.5. Medikamentöse Prophylaxe des chronischen Spannungskopfschmerzes
Der chronische Spannungskopfschmerz darf nicht mit regelmäßiger Gabe von Analgetika behandelt werden, da diese Therapie zu einer Verstärkung des Kopfschmerzes führen kann. Treten Spannungskopfschmerzen mindestens jeden 2. Tag oder täglich auf und besteht diese Kopfschmerzfrequenz länger als 3 Monate, besteht die Indikation zur Prophylaxe. Mittel der ersten Wahl sind Antidepressiva vom trizyklischen Typ wie Amitriptylin (z.B: Saroten®) oder Amitriptylinoxid (z.B. Equilibrin®). Nebenwirkungen dieser Therapie sind bei Patienten mit Spannungskopfschmerz sehr häufig. Initial klagen die Patienten vorwiegend über die anticholinergen Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Akkommodationsstörungen und arterielle Hypotonie. Weitere störende Nebenwirkungen sind vermehrte Müdigkeit, Schlafstörungen sowie eine Gewichtszunahme. Akupunktur hat beim chronischen Spannungskopfschmerz einen sehr guten Plazeboeffekt, wobei dieser meist nur 3 Monate anhält. Gelingt es in dieser Zeit, die Menge der eingenommenen Analgetika zu reduzieren und eine Behandlung mit Monosubstanzen einzuleiten, kann der Therapieerfolg verlängert werden (11).
3. Das Wesen der chinesischen Heilkunde
Sucht man nach den typischen Merkmalen, die die Heilkunde Chinas von der modernen westlichen Medizin unterscheiden, stößt man auf zwei entscheidende Charakteristika (58 ):
1. Die ganzheitliche Betrachtungsweise des Menschen (Zheng-Ti)
2. Die dialektische Diagnostik und Therapie nach Syndromen (Bian-Zheng)
3.1. Die ganzheitliche Betrachtungsweise
Die für die chinesische Medizin typische ganzheitliche Betrachtungsweise stützt sich hauptsächlich auf zwei Punkte:
3.1.1. Der menschliche Körper als organische Einheit
Die chinesische Heilkunde geht davon aus, dass die verschiedenen Teile des menschlichen Körpers miteinander organisch in einer einheitlichen Verbindung stehen. Der Mittelpunkt dieses organischen Ganzen liegt in den fünf Speicherorganen, deren Beziehungen zu den anderen Körperteilen über das Meridiansystem (Jing-Luo) hergestellt wird, das nach traditioneller chinesischer Auffassung Blutgefäße und Nervenbahnen einschließt. Die Wirkung des Meridiansystems zeigt sich an der Wechselbeziehung zwischen den einzelnen Speicher- und Hohlorganen und am Austausch zwischen den inneren Organen und anderen Körperteilen.
3.1.2. Beziehungen zwischen Mensch und Natur
Für die chinesische Medizin ist dieser eingebettet in die ihn umgebende Natur, in ständiger Wechselbeziehung zu einer ganzheitlich aufgefaßten Umwelt, im lebendigen Austausch mit dem Universum. Auch der traditionellen chinesischen Heilkunde ist es also selbstverständlich, dass der Mensch alle zum Leben notwendigen Voraussetzungen aus der ihn umgebenden Natur erhält.
Die Nahrungsmittel, die nötige Luft zum Atmen nimmt der Mensch aus der ihn umgebenden Natur, der er sich anpassen muss, wenn er günstige Lebensbedingungen haben will. Dies gilt unter anderem für die Witterungsverhältnisse in den vier Jahreszeiten. Stets wurde in der chinesischen Medizin die Wetterlage als möglicher Ausgangspunkt einer Erkrankung angesehen. So konnten die Wärme des Frühlings, die Hitze des Sommers, die Kühle des Herbstes oder die Kälte des Winters Krankheiten hervorrufen, weshalb sie in der chinesischen Heilkunde bis heute zu den Krankheitsursachen gerechnet werden.
3.2. Dialektische Syndrom-Diagnostik und Therapie
Die Diagnostik nach Syndromen (Bian-Zheng) und die mit ihr verbundene Therapie sind Besonderheiten der chinesischen Medizin. Mit Hilfe der dialektischen Diagnostik wird die vorliegende Erkrankung analysiert, differentialdiagnostisch gegen andere Erkrankungen abgegrenzt, nach ihrer Symptomatik eingeordnet und klassifiziert. Dazu benutzt die chinesische Medizin zahlreiche feststehende Syndrome. Unmittelbar an diese Diagnosen schließt sich die Therapie der chinesischen Medizin an, wobei das Syndrom und die Heilmethode zueinander passen müssen wie der Schlüssel zu einem Schloss. Damit ist die Syndrom-Diagnostik eine Voraussetzung für die Effektivität der Therapie.
Die chinesische Medizin geht davon aus, dass in verschiedenen Stadien einer Erkrankung unterschiedliche Symptome auftreten und dass sich bei verschiedenen Erkrankungen während unterschiedlicher Entwicklungsstadien gleichartige Symptome zeigen. Es gibt deshalb in der Therapie der chinesischen Medizin zwei grundlegend verschiedene Ansatzpunkte:
Die Syndrome der chinesischen Diagnostik (das "Zheng" aus dem Begriff "Bian-Zheng", der "Krankheits-Syndrom" bedeutet) umfassen im wesentlichen folgende Einzelheiten:
Hier wendet die chinesische Medizin in den verschiedenen Phasen der Erkrankung je nach der vorliegenden Symptomatik unterschiedliche Heilmethoden an. Dies entspricht dem Grundsatz, bei "gleicher Erkrankung verschiedene Heilmethoden" einzusetzen und bei bestimmten Erkrankungen "verschiedene Störungen mit gleicher Heilmethode" zu behandeln.
Die chinesische Medizin entstammt der Praxis. Ihr Hauptwert liegt in ihrer praktischen Anwendbarkeit. Die theoretischen Grundlagen der chinesischen Medizin sind zwar unabdingbare Voraussetzungen zu einer vernünftigen Therapie, ohne Praxis sind sie aber leer und nutzlos. Hier liegt auch der Grund, weshalb nur praktisch tätige Ärzte mit guter Ausbildung in chinesischer und westlicher Medizin sinnvoll chinesische Heilkunde betreiben und interpretieren können.
4. Dialektische Syndrom-Diagnostik von Spannungskopfschmerz
Nach der Syndrom-Analyse der chinesischen Medizin gibt es bei unterschiedlichen Krankheitsursachen verschiedene Symptome (59). Nach traditioneller Vorstellung sind chronische Kopfschmerzen auf eine Stauung bzw. Blockade des Qi in den Yang-Meridianen des Kopfes zurückzuführen. Die Blockaden und somit die Schmerzen beruhen meist auf einer inneren Störung der Organe und Meridiane (z.B."Auf-steigendes Leber-Feuer"), nur selten auf äusseren Einflüssen durch Wetterfaktoren wie Wind und Kälte. Je nach Schmerzcharakter können sowohl Fülle- als auch seltener Schwächestörungen vorliegen (61).
Für die traditionelle chinesische Medizin haben chronische Kopfschmerzen meist folgende Ursachen (61): angesammelte Hitze (ji-Re), Leber-Yang (Gan-Yang), Schleim-Nässe (Tan-Shi), Durchblutungsstörung (Xue-Yu).
Einseitiger Kopfschmerz und Kopfschmerz um die Orbita mit Engegefühl in der Brust entsprechen einem Leber-Stauungs-Kopfschmerz-Syndrom (Gan-Yu-Tou-Tong-Zheng). Diese Erkrankung entsteht durch Blockierung der Leber-Gallen-Funktion (Gan-Dan-Qi-Zhi) bei Stauung des Meridian-Qi. Dabei ist der Puls tief und gespannt; die Kopfschmerzen werden stärker, wenn zugleich psychische Belastungen mit depressiver Verstimmung auftreten.
Ein dumpfes Gefühl in Kopf und Augen, mit Schwindel und Ohrensausen, bei gespanntem Puls, ist meist ein Zeichen für ein ungenügendes Yin der Leber, wobei das Yang der Leber zu stark wird, nach oben steigt und einen Leber-Yang-Kopfschmerz (Gan-Yang-Tou-Tong) erzeugt. Wenn der Patient unruhige, brennende Augen und einen bitteren Geschmack im Mund spürt, nervös ist, auffallend gelben Urin läßt, einen gespannten, schnellen Puls hat, handelt es sich um eine Leber-Blockierung, die Leber-Feuer entstehen läßt (Gan-Yu-Hua-Huo), das zum Kopf hochsteigt. Man nennt dieses Krankheitsbild in der chinesischen Medizin "Leber-Feuer-Kopfschmerz" (Gan-Huo-Tou-Tong).
Behandlungsprinzip: Auswahl der Punkte nach dem Meridianverlauf sowie nach dem vorliegenden Gesamtsyndrom (Bian-Zheng) im Sinne der traditionellen chinesischen Medizin (59).
Eine gute Möglichkeit zur Differenzierung von Kopfschmerzen besteht darin, diese je nach ihrer Lokalisation bestimmten Meridianverläufen am Kopf und Körper zuzuordnen, woraus sich die Auswahl der Behandlungspunkte ergibt.
4.1. Blockierung des Leber- Qi‘s
Charakter und Lokalisation der Schmerzen:
Stechender Schmerz oder Spannungsschmerz im Bereich der Schläfen und Nacken.
Begleitsymptome: Ärger, Depression, Blähungen, Schwindel.
Zunge: Dünner weißer oder feuchter Belag.
Puls: gespannt
Behandlungsprinzip: Befördern der Leber, Beleben des Blutes.
4.2. Aufsteigen des Leber- Yang
Charakter und Lokalisation der Schmerzes:
Spannungsschmerz seitlich am Kopf, Nacken und an den Schläfen, den Augen und am Scheitel.
Begleitsymptome: Ärger, Schwindel, Ohrensausen, gerötete Augen, hoher Blutdruck. Zunge: Rote Zunge mit schwach feuchtem Belag.
Puls: Gespannt und stark
Behandlungsprinzip: Ernähren des Yin; Verbergen des Yang.
4.3. Aufflammen des Leber-Feuer
Charakter und Lokalisation der Schmerzes:
Brennender Spannungsschmerz an den Schläfen, in den Augen und auf dem Scheitel.
Begleitsymptome: Ärger, Schwindel, Ohrensausen, rotes Gesicht, rote brennende Augen, trockener Mund, hoher Blutdruck.
Zunge: Rote trockene Zunge mit gelbem Belag.
Puls: Gespannt und schnell
Behandlungsprinzip: Die Leber kühlen, das Feuer auslöschen.
4.4. Blutstauungen
Charakter und Lokalisation der Schmerzes:
Lokalisierter stechender Schmerz, der nachts schlimmer ist als am Tage. Bei Verletzungen genau an der Stelle der Läsion am Schädel oder am Kopf.
Begleitsymptome: Graue dunkle Verfärbung des Gesichtes, violette Lippen, hohes
Cholesterin.
Zunge: Violette Verfärbung der gesamten Zunge oder violette Flecken auf der Zunge.
Puls: Rauh und Gespannt
Behandlungsprinzip: Das Blut beleben, die Stauung auflösen.
4.5. Ansammlung von Nässe oder Schleim
Charakter und Lokalisation der Schmerzes:
Schwerer tiefer Schmerz, Empfindung eines dicht pressenden Ringes um den Kopf herum.
Begleitsymptome: Ansammlung von Schleim in der Lungen, Erbrechen, Schwitzen,
Schweregefühl und Taubheit in Armen und Beinen.
Zunge: Klebriger oder dicker Belag
Puls: Gleitend und gespannt
Behandlungsprinzip: Auflösen des Schleims, Ausscheiden von Nässe und Wasser.
5. Wirkungsprinzip der Akupunktur
Aus zahlreichen Studien geht hervor, daß die Akupunkturanalgesie wirksamer ist als ein Placebo.
Aufgrund der bisherigen naturwissenschaftlichen Erkenntnisse läßt sich sagen, daß die Akupunktur auf einem komplexen Wirkungsprinzip beruht (27).
Von Bedeutung sind
2. neurophysiologische Wirkung (Erregungsübertragung u.a. einschließlich der
regulierenden Wirkung auf das autonome Nervensystem).
Eine Theorie legt nahe, daß das Einsetzen der Nadeln die Abgabe der Endorphine im Gehirn stimuliert. Endorphine haben eine antinociceptive Wirkung und könnten für das verminderte bzw. fehlende Schmerzerleben während des chirurgischen Eingriffs verantwortlich sein (28).
Endorphine werden in Neuronen gebildet und wirken an Synapsen als Neurotransmitter oder Neuromodulatoren. Eine wesentliche Funktion erfüllen sie bei der Schmerzverarbeitung. Erste Hinweise dazu waren Befunde über die Korrelation des zirkadianen Wechsels der Schmerzempfindlichkeit mit der periodischen Freisetzung der Endorphine im ZNS bei Mäusen und beim Menschen (56).
Pomeranz (53) konnte nachweisen, daß durch Akupunktur die Endorphin-Synthese beeinflußt wird. Die Erkenntnisse über die Endorphine als körpereigene opiatähnliche Substanzen haben wesentlich zur Klärung des Wirkmechanismus der Akupunktur in der Schmerztherapie beigetragen.
Birkmayer u. Mitarbeiter (7) konnten nach Akupunktur des Punktes Le 3(Taichong) einen signifikanten Anstieg einer Serotonin-Abbausubstanz (5-Hydroxyindolesseigsäure ) feststellen und meinen abschließend: "Es ist wahrscheinlich, daß durch die Stimulierung bestimmter Punkte Umschaltungen im gesamten biochemischen Transmittersystem des Organismus ausgelöst werden, die kurzfristig als analgetischer Effekt oder langfristig als Wiederherstellungsbehandlung vielfältiger Dekompensationssyndrome wirksam werden."
Der antinozizeptive Effekt der Akupunktur und verwandter Maßnahmen ist jedoch unbestritten. Die Behandlung akuter und besonders chronischer Schmerzzustände gehört zu den verbreitetsten Indikationen für die Akupunktur. Vom physiologischen Prinzip her handelt es sich dabei sehr wahrscheinlich um eine neuronale (und humorale) Hemmung der Schmerzwahrnehmung durch Aktivierung endogener analgetischer Mechanismen (56).
Bei Akupunktur ist im Segment des Schmerzes (z.B. bei Lumbalgien-Akupunktur in Lumbalsegmenten) ein Anstieg des Endorphinspiegels im Liquor cerebrospinalis radioimmunologisch nachzuweisen. Über die dabei wirksamen physiologischen Mechanismen ist jedoch nichts bekannt (56).
Wir werden zeigen, dass Akupunktur in der Behandlung chronischer Schmerzzustände sehr wirksam ist, indem sie 55%-85% der Patienten hilft; damit hält sie ohne weiteres den Vergleich mit starken Medikamenten stand (5).
Akupunktur ist bei fast allen Schmerzarten wirksamer als Placebo. Diese Erfolgsrate ist sehr beachtlich. wenn man in Betracht zieht, daß auch Morphium nur bei 70% der Patienten mit chronischen Schmerzen wirkt (5).
Nadelbehandlung an Nicht-Akupunkturpunkten scheint sogar bei 33-50 % der Patienten zu wirken, während echte Punkte bei 55-85% der Fälle wirksam sind (65). Ein anderer wesentlicher Unterschied zwischen Akupunktur und Placebowirkung liegt in der Tatsache, daß wiederholte Akupunktur die analgetische Wirkung potentiert, während wiederholte Placeboanwendung immer weniger wirksam wird (32).
Jede Penetration der Haut mit einer Nadel bewirkt eine Erhöhung des ß-Endophin-spiegels im Liquor cerebralis und spinalis, wodurch eine milde Analgesie erfolgt (16,39,61,65). Aus experimentellen Untersuchungen zur analgetischen Wirkung der Akupunktur wissen wir, daß durch Stimulationsakupunktur mit Reizung afferenter nervaler Strukturen sowohl eine Hemmung nozizeptiver Impulse auf spinaler Ebene als auch eine Aktivierung deszendierend hemmender supraspinaler Strukturen, vor allem von Bahnen aus dem Kortex und dem zentralen Höhlengrau, stattfindet (2,57,62,74,75,76). Weiterhin wird eine Naloxon reversible Erhöhung von Endophinen und Enkephalinen in ZNS und Rückenmark nach Stimulationsakupunktur beschrieben (9,20,22,52).
Notwendig sind jedoch weitere Studien über chronische Schmerzen, um zu sehen , ob die dialektische Syndrom-Diagnostik und individuelle Therapie wirksamer sind als beliebige Punkte.