Proteinurie nach Nierentransplantation im Kindesalter : eine Subanalyse des CERTAIN-Registers / Proteinuria 2016
Die Nierentransplantation (NTx) ist bei Kindern mit terminalen Nierenerkrankungen eine lebensrettende Therapie, die im Vergleich zu anderen Ersatzverfahren eine höhere Lebensdauer und -qualität bietet. Angesichts der begrenzten Organverfügbarkeit ist der langfristige Erhalt der Transplantate entscheidend. Das Cooperative European Paediatric Renal TransplAnt INitiative-Register (CERTAIN) schließt europaweit pädiatrische NTx-Patienten ein. In dieser Subanalyse wurden 386 Patienten über fünf Jahre hinsichtlich Proteinurie-Prävalenz, deren Ausmaß und Einfluss auf die Transplantatfunktion analysiert. Es zeigte sich eine stark positive Korrelation zwischen der Urin-Protein-Kreatinin-Ratio (UPCR) und Protein aus 24-stündigem Sammelurin (24hUP). Der Zusammenhang zwischen 24hUP und einer mittels UPCR geschätzten e24hUP betrug ρ(366)=.82 (p<.001) mit einem Bias von 12.1 mg/m²/d (Limits of Agreement [-312.77, 337.12])). Die mediane Proteinausscheidung in UPCR betrug ein Monat post NTx 280.00 (drei Monate 177.80, ein Jahr 141.74, drei Jahre 140.00 und 5 Jahre 110.00). Die Prävalenz einer mindestens einmaligen Proteinurie (≥ Altersgrenzwert (AGW)) lag bei 94%. Bei Patienten mit einer großen Proteinurie (≥ 5*AGW) unmittelbar nach NTx lag das UPCR auch im gesamten Nachbeobachtungsverlauf signifikant höher. Patienten mit einer im ersten Jahr persistierenden Proteinurie hatten auch im nachfolgenden Zeitraum ein fortwährend größeres UPCR und die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) lag im Vergleich signifikant niedriger. Eine glomeruläre Proteinurie ein Monat nach NTx war (im Vergleich zu einer tubulären Genese) mit einer signifikant niedrigeren mittleren GFR assoziiert. Eine große Proteinurie hatte bezogen auf das Ergebnis einer pathologischen Biopsie im Nachverfolgungszeitraum eine Hazard Ratio von 1.74 (95%-Konfidenzintervall 1.09-2.78). Innerhalb eines Gemischten Wachstumsmodells stellten Zeit nach NTx, (große) Proteinurie zum Zeitpunkt der Transplantation, Alter, Geschlecht, Gewicht (Z-Score), systolischer Blutdruck (Z-Score), Serumprotein, Dialysezeit, Inhibitoren des mammalian Target of Rapamycin (mTOR) und Steroide wesentliche Einflussfaktoren dar. Als signifikanter Risikofaktor (Hazard Ratio=2, p=.005) beeinflusste UPCR das Erreichen des kombinierten Endpunkts aus Nierenfunktionsverschlechterung und Transplantatüberleben. Die diagnostische Wertigkeit des UPCR war vergleichbar mit dem Goldstandard, der 24hUP. Aufgrund der Altersabhängigkeit sollte für die Definition einer pathologischen Proteinurie insbesondere für Kinder im Alter unter sechs Jahren ein altersspezifischer Grenzwert zugrunde gelegt werden. UPCR nach NTx präsentierte sich als multiätiologisches Phänomen und wurde auch durch modifizierbare Faktoren wesentlich beeinflusst. Eine große Proteinurie sowie persistierend erhöhter Proteinverlust waren mit einer schlechteren Transplantatfunktion assoziiert.
Kidney transplantation (NTx) is a life-saving therapy for children with end-stage renal disease, offering a longer lifespan and higher quality of life compared to other renal replacement therapies. Given the limited availability of donor kidneys and the unique needs of pediatric patients, the long-term preservation of transplanted organ function is of paramount importance. The Cooperative European Paediatric Renal TransplAnt INitiative registry (CERTAIN) evaluates the progress of pediatric patients post-NTx in Europe. In this sub-analysis, 386 patients were observed over five years, focusing on the prevalence and impact of proteinuria on graft function. There was a strong positive correlation between the urine protein creatinine ratio (UPCR) and protein measured from 24-hour urine collection (24hUP). The correlation between 24hUP and the estimated 24hUP from UPCR was ρ(366)=.82 (p<.001), with a bias of 12.1 mg/m²/d (limits of agreement [-312.77, 337.12]) in the Bland-Altman analysis adjusted for repeated measurements. The median protein excretion in UPCR was 280.00 at one month post-NTx (177.80 at three months, 141.74 at one year, 140.00 at three years, and 110.00 at five years, respectively). The prevalence of at least mild proteinuria (≥ age-specific cutoff) was 94%. In patients with significant proteinuria (≥ 5 times the age-specific cutoff) immediately post-NTx, UPCR remained significantly higher throughout the follow-up. Patients with persistent proteinuria in the first year also had consistently higher UPCR thereafter, and their glomerular filtration rate (GFR) was significantly lower. Glomerular proteinuria one month after NTx was linked to a significantly lower average GFR compared to tubular origin proteinuria. Severe proteinuria had a hazard ratio of 1.74 (95% CI 1.09-2.78) concerning pathological biopsy outcomes in the follow-up period. In a growth model, factors such as time post-NTx, significant proteinuria at the time of transplantation, age, gender, weight (z-score), systolic blood pressure (z-score), serum protein levels, duration of dialysis, inhibitors of mammalian Target of Rapamycin (mTOR), and steroids were significant determinants. In a joint model, UPCR emerged as a significant risk factor (hazard ratio=2, p=.005) for the combined endpoint of deteriorating renal function and graft survival. In conclusion, the diagnostic value of UPCR was comparable to the gold standard, 24hUP. Given its clear age dependency, pathological proteinuria definitions should be based on age-specific thresholds, particularly for children under six years old. Post-NTx UPCR presented as a multifactorial phenomenon, significantly also influenced by modifiable factors. A single mild proteinuria episode (>age limit, <5*age limit) was not a definitive indicator of allograft pathology. However, large proteinuria and persistent increased protein loss were associated with poorer graft function.