Metformin wird häufig als kausaler Faktor einer Metformin-assoziierten Laktatazidose (MALA) in Frage gestellt. Bei Patienten mit einer MALA wurde untersucht, welche Ursachen zur Entwicklung der MALA beigetragen haben, ob sich klinisches Erscheinungsbild, Schwere und Verlauf bei Patienten mit erhöhter Metforminkonzentration (> 5 mg/l) im Vergleich zu Patienten mit therapeutischer Metforminkonzentration (≤ 5 mg/l) unterscheiden, welche Differenzialdiagnosen bestehen, ob die Kumulation von Metformin als alleiniger Faktor eine Laktatazidose induzieren kann, es somit eine Metformin-induzierte Laktatazidose (MILA) gibt und welche Konsequenzen sich aus den erhobenen Befunden für Diagnostik, Therapie und Prävention einer MALA ergeben. In einer retrospektiven Analyse wurden 17 eigene und 163 in der Literatur beschriebene Fälle mit einer MALA untersucht, bei denen die Metforminkonzentration im Serum gemessen worden war. Anhand der Metforminkonzentration und Einnahmeart (therapeutisch versus Überdosierung in suizidaler Absicht) erfolgte die Einteilung in folgende Gruppen: Eigene Patienten N = 17, Literatur: „Met > 5 mg/l“ N = 120, „Met ≤ 5 mg/l“ N = 28, „Überdosis“ N = 15. Alle eigenen Patienten hatten die MALA unter einer therapeutischen Metformindosis entwickelt. Bei ihnen und den Patienten der Gruppe „Überdosis“ lag die Metforminkonzentration > 5 mg/l. Als Kontraindikation wurde häufig eine chronische Nierenkrankheit (CKD) im Stadium ≥ 3 missachtet. Die Kumulation von Metformin wurde aber bei den nicht suizidalen Patienten durch ein akutes Nierenversagen (ANV) und nur in Einzelfällen durch eine CKD verursacht. Das Krankheitsbild der MALA ist unspezifisch. Es bestehen häufig gastroenterologische und neurologische Symptome, eine Hypothermie und ein rasch progredienter Verlauf. Häufigste Differenzialdiagnosen (DD) sind Sepsis und kardiorespiratorische Insuffizienz. Ein Thiaminmangel kann ebenfalls vorliegen, wurde bei den bisher in der Literatur beschriebenen Patienten aber nur in 2 Fällen als DD berücksichtigt. Bei 9 Patienten konnten alle DD ausgeschlossen werden, sodass eine MILA vorlag. Eine Hämodialysebehandlung senkt erhöhte Metforminkonzentrationen und bessert die Laktatazidose (LA). Trotz ähnlich schwerer LA war die Mortalität in allen Gruppen mit erhöhter Metforminkonzentration mit 23,5 – 28,3 % auffällig niedriger als bei den Patienten mit therapeutischer Metforminkonzentration (60,7 %). Unter therapeutischer Dosierung kann Metformin kumulieren und eine LA induzieren. Ursache der Kumulation ist in der Regel ein ANV. Bei umgehender Behandlung einschließlich Hämodialysebehandlung zur Elimination von Metformin ist die Mortalität unter Berücksichtigung der Schwere der LA relativ gering. Besteht das Risiko eines ANV sollte Metformin abgesetzt werden. Bei einer MALA sollten zur Beurteilung der Ursache der LA stets die Metformin- und die Thiaminkonzentration bestimmt werden.